新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州人民政府办公
分类:理财保险

除此之外,《暂行办法》明确了申办三类医疗机构不受距离限制、二类医疗机构相距不低于500米、一类医疗机构相距不低于1000米的距离条件。据该负责人介绍,这些距离条件较往年有所降低,是为了让更多的医疗机构参与公平竞争,以便实施更加动态化的优胜劣汰制度。

www.61619.com,  (二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、妇幼保健院(所);

“蚌埠市各乡镇一类定点医疗机构的数量几乎为零,家住乡镇的参保人如果想就近刷社保卡,使用统筹账户住院治疗非常困难。”市人社局医疗保险科负责人告诉记者,今年实施的《暂行办法》对乡镇卫生院申报一类医疗机构的开放床位数要求有所降低,为的是更方便参保人员就近治疗。

  (三)符合国家和自治区规定的医疗机构评审标准,经卫生行政部门评价评审、校验合格;

一类定点医疗机构服务范围:向参保人员提供普通门诊、慢性病门诊和住院业务;二类定点医疗机构服务范围:向参保人员提供普通门诊和慢性病门诊业务;三类定点医疗机构服务范围:向参保人员提供普通门诊业务。(蚌埠新闻网)

  第十六条 经办机构要加强对定点医疗机构和参保人员医疗费用的检查和审核,对不符合规定的医疗费用,经办机构暂不予支付,并报劳动保障行政部门查处,劳动保障行政部门应在30个工作日内做出最终裁决。

三类定点医疗机构不受距离限制、定点医疗机构实行保证金制度、分解住院予以处罚……日前出台的《蚌埠市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(以下称《暂行办法》)对蚌埠市121家医疗机构划出了三十四条“红线”,并通过对申报定点医疗机构放宽距离限制及床位要求的方法邀请更多的“参与者”来为市民提供医保服务。

文  号:昌州政办发[2008]71号

“我们对定点医疗机构实行医疗保险服务保证金制度。投诉举报核查、日常巡查、专项检查、年度考核中,如医疗机构出现较为严重的违规行为都将被适当或全额扣除保证金。”据该负责人介绍,医疗保险经办机构所扣减的保证金,主要用于奖励投诉举报人和医疗保险工作成绩突出的相关工作人员。

发文单位:新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州人民政府办公室

投诉查实有奖

  第五条 医疗机构申请基本医疗保险定点资格必须具备以下条件:

采访中,该负责人告诉记者,依照《暂行办法》,定点医疗机构必须向参保人员以及医疗保险经办机构就其服务管理措施提出公开承诺并张贴在医疗机构的醒目位置,以方便参保人参与监督。

  第十条 参保人员在外出、探亲期间突发疾病可就近入院,参保人员或家属应于入院3日内向经办机构申请备案,其急诊抢救期间(须有抢救病程纪录可查)所发生的医疗费用,应列入本次住院费用统一结算。

申办条件放宽

  州劳动和社会保障局关于《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法》、《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》已经十三届人民政府第三次常务会议研究通过,现予转发,请认真贯彻落实。

链接定点医疗机构分三类管理

  2.擅自为分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供医疗保险结算(串通结算);

三十四条“红线”莫碰

  第十七条 最高支付限额包括统筹基金支付部分和个人支付部分之和,不包括个人自费部分。

对于参保人门诊或住院过程中可能遭遇的分解收费项目、超标准收费、自立收费项目或转嫁收费,分解住院、治疗、检查、收费与医疗文书记录或账目严重不符等问题,或是医疗机构虚开发票、以药易物或虚假记账、向参保人员销售假药等恶劣行为,定点医疗机构除了需要按骗取金额的2-4倍进行退赔外,情节严重的还将被取消定点资格,并被追究相关法律责任。

  4.医保药品备药率(医保药品占医院药品的比列)低于80%;

记者看到,在《暂行办法》中分4个条款,细致地列出了34条定点医疗机构“请莫触碰”的“红线”。

  2.擅自提高医疗收费标准,分解医疗收费项目;

各县市人民政府,昌吉国家农业科技园区管委会,乌昌财政局,州政府各部门、各事业单位:

  第十一条 定点医疗机构不得对参保人员使用未经批准的诊疗项目和自制药剂,不得擅自改变收费标准。

  (六)严格执行城镇居民医疗保险的有关政策规定,建立了与居民医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备了必要的管理人员和设备。

  (一)经办机构与定点医院的结算

昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

  第十八条 居民参保人员外出、异地居住、因急诊在非定点医院住院的,住院起付线为600元,统筹基金支付比列为55%.

  (一)有下列行为之一的,由州劳动和社会保障局予以警告、限期整改,并扣除全年预留保证金的5%—20%.

  1.参保人员异地居住在居住地住院发生的医疗费;

执行日期:2008-5-13

  第十五条 参保职工在统筹年度内死亡,只要交清统筹年度的基本医疗保险费,即可享受统筹年度内最高支付限额内的医疗待遇。

  第一条 为加强自治州城镇居民医疗保险医疗费用的管理,根据《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法》(昌州政发(2008)69号),制定本办法。

  (二)符合县级以上卫生行政部门制定的区域医疗机构设置规划,分布合理,有与其规模相应的相对固定的医疗保险服务对象;

  第七条 参保人员探亲、外出、异地居住、转诊转院等属于参保人员和经办机构直接结算的医疗费用,需出具所在地社区居民委员会证明、出院小结、有效票据及各种用药及诊疗的明细清单结算。不能出具上述材料的,所发生的医疗费用由参保人员自付。

  附:

  (州劳动和社会保障局)

  2.参保人员投诉查实后仍不及时处理;

  第十三条 经办机构在审核结算时,对定点医院发生的挂名、冒名住院、以药换物、分解收费、重复结算等违规医疗费用暂不结算,并及时报州劳动和社会保障局进行查处,州劳动和社会保障局应在30个工作日内做出最终决定。

  第八条 参保居民可在自治州行政区域内的任何一家定点医院就医。

  第八条 定点医院发生的费用应于次月10日前申报,经办机构应在15个工作日内审核结算。在结算时按照应付额的90%支付,剩余的10%作为预留保证金,待年终考核结束后,根据考核结果给予支付。

  (三)发生以下行为之一的,一经查实,则终止合同,并取消其定点资格;情节严重的,劳动保障部门将立案查处,并扣除全年的预留保证金;

  第六条 经公开招标确定的定点医疗机构,由州劳动和社会保障局向社会公布,颁发《居民医疗保险定点医院资格证书》和定点医院标牌,有效期为两年。标牌由州劳动和社会保障局统一定制。

  参保居民在当地定点医院住院时发生的医疗费用,属于基本医疗保险基金统筹支付的由定点医院同所在地经办机构结算,属于个人自付(包括自费)的医疗费,由定点医院直接收取。

  第十八条 本暂行办法从实施之日起执行。

  属于参保居民个人自付(自费)的部分包括:起付线以下的医疗费用;按规定比例由个人自付的部分;自费药品、自费诊疗项目、超规定服务设施以及急救抢救费达不到起付标准和其他不属于统筹基金支付的费用。

  昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法

  第十二条 定点医疗机构应按照卫生部门的规定规范书写医疗文书,按照社会保险经办机构的规定申报结算医疗费用并使用符合规定的结算票据。

发布日期:2008-5-13

  3.参保人员符合转诊、转院规定的,转入外埠医院治疗所发生的医疗费用;

  1.伪造住院病历、骗取医疗保险基金;

  (一)持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》;解放军、武警部队所属医疗机构还应持有《中国人民解放军、武警事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军、武警事业单位有偿收费许可证》;

  第十六条 自治州居民基本医疗保险最高支付限额为25000元,报销比列为:一级医院统筹基金支付60%;二级医院(含州卫生局批准的的二级医院)统筹基金支付55%;州人民医院、州中医医院以及外埠医院统筹基金支付50%.住院起付线:一级医院为150元;二级医院(含州卫生局批准的二级医院)为350元;州人民医院、州中医医院以及外埠医院为600元。参保人员在一个统筹年度不论住院次数,个人只支付一次住院起付线。但由低等级医院转往高等级医院住院时,应按标准补足差额部分。

  第十四条 基本医疗保险的结算年度为自然年度,即每年1月1日至12月31日。

  第十九条 定点医院和参保人员对结算有异议时,可向州劳动和社会保障局进行申诉。

  第十一条 参保人员就医时,定点医疗机构应按照急性病三天量、慢性病七天量,最长不超过两周量的原则给药;住院病人出院带药量最长不得超过两周用量。

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